Vzor slúži pre stavebníka, aby zaručil, že údaje, ktoré poskytuje, sú čestné a pravdivé. Obsahuje údaje o stavebníkovi, jeho konkrétne vyhlásenie, účel výkonu tohto prehlásenia a jeho vyhlásenie o oboznámení sa s dôsledkami nepravdivého čestného vyhlásenia.
Podpísaný(á).............................................................. rodený(á).............................................................
Narodený(á) dňa ....................................................... miesto narodenia ..............................................
bytom..........................................................................................................................................................
č. OP .............................................................
vyhlasujem na svoju česť, že................................................ .....................................................................
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Toto čestné prehlásenie robím za účelom ..................................................................................................
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Som si vedomý (á) následkov nepravdivého čestného vyhlásenia (§ 39 zák. č. 71/1967 Zb o správnom konaní v znení zmien a doplnkov a § 21 ods. 1 písm. f. zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení zmien a doplnkov).
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podpis